第一部分

看懂医疗保障制度与健康保险

第一章

医疗保障制度：发展模式与变革

史学家钱穆先生曾说过：“每一制度的后面，必有其所以然的理论和思想。”每一项政策，都是当时社会经济文化的产物。中国医疗保障制度习自西方，自20世纪中叶至今，探索已近七十年。不断调整、完善、去旧立新的背后，是与不同时期时代背景的交相呼应，其演变逻辑也有脉络可寻。回顾中国医疗保障制度的变迁，可以窥见国家医疗保障治理转型的一条清晰路径。

国家医疗保障制度包括医疗资金的筹集、费用的支付、就医办法的制订、医疗服务对接提供等一系列有关规则办法。而医疗资金的筹集、使用和管理是其中最重要的组成部分。国家医疗保障体系是保证国家持续发展和国民福祉的重要因素。正因为如此，需要不断地根据社会经济发展的客观要求加以健全与完善。近年来，我国的医疗卫生体制改革把全民医疗保险提升到了前所未有的战略高度，同时也充分认识到了商业健康保险的功能与意义，给医疗行业及大健康产业带来了广阔的发展空间和机遇。

第一节

历程回顾：中国医疗保障制度发展之路

我国医疗保障制度走过了一条不断探索改革的道路。从20世纪50年代的公费、劳保医疗制度起，经1998年城镇职工基本医疗保险的设立以及之后的不断变革，目前我国已基本形成了全民医保体系，构建了世界上最大的医保网络，发挥着越来越重要的作用。

一、我国医疗保障体制的发展历程

我国医疗保障制度在社会经济发展的不同阶段经历了不断完善与推进的过程，从公费、劳保医疗阶段进入社会医疗保险阶段，再到多层次医疗保障体系阶段，建立了基本实现人群全覆盖的全民医疗保障制度体系。其发展历程如表1-1所示。

表1-1 我国医疗保障制度的发展历程

（一）公费、劳保医疗阶段（1951-1998年）

这一阶段的主要特征是采取公费、劳保、合作医疗制度。新中国成立之初，我国经济发展水平较低，政府集中有限资源，主要是对城市居民包括机关事业单位和国有企业职工提供公费和劳保医疗，1951-1960年期间，我国城镇建立了公费和劳保医疗制度。但农村并没有建立相应的医疗保障制度；1956-1966年，城市医疗保障制度得以进一步发展规范，农村合作医疗制度的建设也取得初步进展；到20世纪60年代中期，我国已经建立起了以政府主导的覆盖绝大多数城镇居民和大部分农村居民的基本卫生服务体系，与当时的经济社会发展水平相适应，具有高覆盖、低水平的特征。

20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，传统的医疗保障制度暴露出一系列的弊端，诸如费用负担沉重、医疗资源浪费、管理服务社会化程度低等。医疗保障制度变革势在必行。

1994年，国务院制定了医疗保险制度改革的实施方案，以江苏镇江和江西九江为试点城市开展“两江试点”。

（二）社会医疗保险阶段（1998-2006年）

1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式确立了我国城镇职工医疗保险制度，确定了我国基本医疗保险制度社会保险的基本模式，并在2000-2001年普遍启动实施职工基本医疗保险，建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。城镇职工基本医疗保险的具体实施过程如图1-1所示。这一质的变化对后来建立城镇居民医保和新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）发挥了引领作用。

图1-1 我国城镇职工基本医疗保险的具体实施过程

2002年，中央提出在农村逐步建立新型农村合作医疗制度。这一阶段最大的成果是正式明确了我国的医疗保障由免费的福利型转向缴费型，并结束了农民没有社会保险的历史。

（三）多层次医疗保障体系阶段（2007年至今）

这一阶段的主要特征是统筹城乡、整合制度，建立全民医疗保障。1998-2006年间，虽然城镇职工基本医疗保险制度确立，但仅限于基本医疗保障。大病统筹机制缺乏、医疗资源配置不合理、医疗行为不规范等造成医疗服务成本高，费用支出难以控制。因此，新一轮医药卫生体制改革展开，目标是在2020年普遍建立比较健全的社会医疗保障体系。